Quando contratamos um plano de saúde individual ou familiar e até mesmo empresarial, entendemos que estamos fazendo a escolha do melhor em atendimento e agilidade para as necessidades da nossa família e de nossos colaboradores. A escolha e contratação de um plano de saúde deve ser realizada com muito cuidado e atenção, pois, nem sempre entendemos com clareza todas as cláusulas dispostas nos contratos dos convênios, e esta situação, pode levar a adquirir um plano que não irá atender as nossas expectativas.
Para que você tenha mais autonomia na escolha e contratação do seu plano de saúde, vamos lhe dar algumas dicas para saber descobrir quais os procedimentos que o plano de saúde escolhido deve cobrir, para isso, continue a leitura!
Como saber os procedimentos que o plano de saúde cobre?
Para que você possa saber o que o plano de saúde cobre, é de extrema importância que você leia o contrato da operadora. Nele, a operadora deverá descrever de forma clara todos os procedimentos, serviços, rede credenciada, tratamentos, médicos disponíveis, tratamentos clínicos, tratamentos cirúrgicos, locais de atendimento de pronto socorro, internação, etc… que você tem direito na contratação do plano oferecido.
No mercado são disponibilizados planos de saúde com as seguintes coberturas
- Ambulatorial (consultas e exames)
- Hospitalar com obstetrícia (internações, cirurgias e parto)
- Hospitalar sem obstetrícia (internações, cirurgias sem o parto)
- Odontológica (consultas, exames e procedimentos ligados à saúde bucal)
Para obter mais informações sobre a cobertura dos planos de saúde, você pode consultar o site da ANS ( Associação Nacional de Saúde), órgão responsável pelo controle dos planos de saúde no Brasil.
Quais procedimentos são obrigatórios pela ANS?
A ANS definiu uma lista de consultas, exames e tratamentos denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que os planos de saúde são obrigados a oferecer. Esta lista poderá variar de acordo com cada tipo de plano de saúde contratado e cada uma dessas coberturas possui um prazo de carências.
Quais são as carências dos planos de saúde?
Carência é o tempo que você tem que esperar antes de começar a usar algum dos procedimentos cobertos no plano de saúde. Esse intervalo existe para garantir o equilíbrio financeiro das operadoras e seguradoras e foi regulamento pela ANS (Agência Nacional de Saúde) através da lei nº 9656/98.
Em resumo segue alguns prazos e coberturas:
24 horas – Cobertura total para acidente pessoal;
24 horas – Nos casos de urgência e emergência, a cobertura será apenas para as primeiras 12 (doze) horas em regime de ambulatório;
30 dias – Cobertura de consultas, exames básicos de apoio diagnóstico e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos;
180 dias – Procedimentos de alta complexidade, terapêuticos, exames especiais e procedimentos de alta complexidade, internações e cirurgias;
180 dias – Internação hospitalar para tratamento de transtornos psiquiátricos;
300 dias – Cobertura de parto a termo;
720 dias – Cirurgias e exames de alta complexidade relacionados à doenças e lesões preexistentes.
Segundo a ANS, essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.
Cobertura de Hospitais, laboratórios e médicos
Para que você não tenha nenhuma surpresa quando precisar de uma internação ou atendimento em pronto socorro, é importante que fique atento(a) à dois detalhes importantes no plano de saúde escolhido;
1 – Procure se informar qual o tipo de plano você está contratando
São muitas informações para analisar, porém é de extrema importância que a contratação do plano de saúde seja feita de acordo com o que você busca em relação à:
- Abrangência regional ou nacional;
- Acomodação – enfermaria ou apartamento;
- Rede de atendimento – própria ou credenciada;
- Reembolso – se possui ou não.
Dentre muitos outros fatores que podem impactar diretamente no custo mensal do plano de saúde.
2 – Qual a rede credenciada que o plano de saúde oferece?
Outro fator de extrema importância e que deve ser analisado com cuidado, é a rede credenciada que o plano de saúde cobre. É neste momento que você irá definir quais hospitais, ambulatórios, laboratórios e médicos que você terá direito.
Muitos planos hoje para reduzir custos, oferecem atendimento em rede própria e nem sempre as opções são próximas ao endereço de residência ou trabalho e por conta da correria do dia a dia, não são analisadas a rede de atendimento de rotina como consultórios e laboratórios.
Há operadoras de saúde que credenciam um hospital em cada região para um atendimento específico. Por exemplo, você precisa de atendimento de pronto socorro infantil, faz o plano de saúde e descobre que ele só tem opção na zona oeste e você mora no extremo leste…
Por incrível que isso possa parecer, acontece com muita frequência infelizmente, principalmente quando apenas o fator valor é analisado e não o cenário completo, ou seja, o foco na necessidade a ser atendida.
Outro ponto é se você tem um médico de sua confiança que não faz parte da rede credenciada, você só poderá se consultar com ele, pagando a consulta particular.
Cobertura de órteses e próteses
Antes de falarmos sobre a cobertura, vamos entender o que são órteses e próteses.
Órtese
É todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.
Prótese
É todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.
Agora que já temos a definição, vamos entender como cada uma é avaliada pelo plano de saúde.
Segundo a ANS, em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses. Já os regulamentados pela lei, a cobertura de órteses, próteses e acessórios que necessitam de cirurgia para serem implantados é obrigatória.
OBS: No artigo 10 da mesma lei, exclui a obrigatoriedade de cobertura no fornecimento de órteses e próteses que não necessitem de um processo cirúrgico para implantação, como:
- Óculos;
- Colete ortopédico;
- Próteses de substituição de membros.
Segmentação assistencial
A segmentação assistencial é composta por todos os requisitos que o plano de saúde oferece na sua cobertura, sendo assim, é responsável pelo tipo de atendimento que você receberá no plano contratado.
Para saber mais detalhes sobre segmentação assistencial e os tipos de cobertura dos planos de saúde, clique aqui!
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